DO :
TD = 80/60 mmHg,
N = 60x/menit
S = 390C
RR = 17x/menit
DS :
· demam
selama 15 hari, menyebabkan anak Budi
sering terbangun pada saat tidur karena suhu badannya meningkat
· kelemahan
anggota badan kiri bawah selama durasi 10 hari
· Keadaan
pasien saat ditemukan pertama kali di RS dalam keadaan perut buncit, kulit
kering, nampak kesulitan dalam bernafas dan tidak terlalu aktif bergerak
· Pasien
juga dilaporkan mengalami penurunan nafsu makan
Etiologi
·
anak Budi tidak pernah
diberikan vaksin apapun saat dia kecil.
·
Keluarga anak budi berasal
dari keluarga miskin dengan perndapatan per bulannya Rp. 300.000,- sehingga
untuk memmenuhi nutrisi kesehariannya kurang.
Penurunan nafsu makan
karena keadaan umumnya sudah lemah
Asuhan Keperawatan
Diagnosa 1.
Risiko
cedera
Domain 11 :
Keamanan/ perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Definisi :
Berisiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaptif dan sumber defensif individu.
Faktor risiko
a. Eksternal
:
· Biologis
(tingkat imunitas)
· Nutrisi
(vitamin, jenis makanan)
· Fisik
(bangunan rumah yang sangat sempit)
b. Internal
:
· Malnutrisi
· Usia
perkembangan (fisiologis, psikososial)
· Fisik
(gangguan mobilitas)
NOC
1.
Falls
Occurance (7-9 kali-1-3 kali)
Definisi: Angka
kejadian waktu jatuh
Indikator:
· Jatuh
ketika bediri
· Jatuh
ketika berjalan
· Jatuh
ketika duduk
· Jatuh
ketika tidur
2.
Mobility
(substantially compromised-moderately compromised)
Definisi:
kemampuan untuk berpindah dengan tujuan tertentu secara mandiri dengan atau
tanpa bantuan alat
Indikator:
· Keseimbangan
· Koordinasi
· Berjalan
Berpindah dengan kenyamanan
NIC
1. Environmental
management
Definisi : mengubah lingkungan pasien untuk manfaat
terapeutik, sensori, daya tarik, dan kesejahteraan psikologis
Aktivitas :
·
Identifikasi
kebutuhan keamanan pasien, berdasarkan tingkat fungsi fisik dan kognitif dan
riwayat tingkah laku
·
Hilangkan
benda di lingkungan yang dapat membahayakan pasien ( karpet yang longgar dan
kecil, furniture yang bisa dipindahkan)
·
Melindungi
paien dengan side rail, sesuai dengan kebutuhan
·
Temani
pasien saat beraktivitas
·
Sediakan
kasur dan lingkungan yang bersih
·
Batasi
pengunjung
·
Izinkan
keluarga atau teman terdekat untuk tinggal bersama pasien di ruangan
2. Fall
prevention
Definisi : menyediakan tindakan pencegahan khusus
untuk terjatuh pada pasien dengan resiko cedera
Aktivitas :
·
Identifikasi
factor dan perilaku yang dapat menyebabkan jatuh
·
Identifikasi
karakteristik lingkungan yang dapat meningkatkan kemungkinan untuk jatuh
(lantai yang licin, dll)
·
Monitor
gaya berjalan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan pasien
·
Beritahu
pasien untuk memanggil asisten saat akan bergerak
·
Ajari
pasien bagaimana untuk jatuh, dengan tujuan untuk meminimalkan cidera
Diagnosa 2.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Domain 2 :
Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan
karakteristik :
·
Diare
·
Kurang
makanan
·
Kurang
minat pada makanan
Faktor yang berhubungan
:
·
Faktor
ekonomi
·
Faktor
psikologis
NOC
1.
Appetite
(substantially compromised-mildly compromised)
Definisi :
Keinginan untuk makan ketika sakit atau menerima pengobatan
Indikator:
·
Keinginan
untuk makan
·
Menikmati
makanan yang dimakan
· Melaporkan energy ketika makan
· Stimulus
untuk makan
2. Nutritional
Status ( substantial deviation from normal range – mildly deviation from normal
range)
Definisi:
tingkat dimana tersedianya nutrisi atau kebutuhan metabolik
Indikator:
·
Intake
Nutrisi
·
Intake
makanan
·
Intake
cairan
·
Energi
·
Rasio
berat badan/tinggi badan
NIC
1. Fluid
/ electrolyte management
Definisi : pengaturan dan pencegahan komplikasi dari
perubahan level cairan dan elektrolit
Aktivitas :
·
Berikan
cairan, sesuai dengan kebutuhan
·
Monitor
cairan yang hilang (perdarahan, muntah, diare, takipnea)
·
Kaji
membrane buccal, sclera, dan kulit pasien untuk indikasi perubahan keseimbangan
cairan dan elektrolit (kering, sianosis, jaundis)
·
Monitor
manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
·
Monitor
tanda-tanda vital
·
Monitor
hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (hematokrit, BUN,
albumin, total protein)
·
Siapkan
infuse intravena yang sesuai
·
Konsultasikan
dengan dokter jika tanda dan gejala ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
menetap atau memburuk
2. Nutrition
management
Definisi :
membantu atau menyediakan intake makanan dan cairan yang seimbang
Aktivitas :
·
Menetapkan
jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan dengan berkolaborasi dengan ahli
gizi sesuai kebutuhan
·
Monitor
konten nutrisi dan kalori dari intake suatu makanan
·
Sediakan
makanan yang berprotein tinggi, kalori tinggi, makanan kecil bernutrisi, dan
minuman yang dapat dengan mudah dikonsumsi pasien
·
Pastikan
bahwa diet mengandung serat yang cukup untuk mencegah konstipasi
3. Nutrition
therapy
Definisi : pemberian makanan dan minuman untuk
mendukung proses metabolic pasien yang kekurangan nutrisi atau pada resiko
tinggi untuk mengalami kekurangan nutrisi
Aktivitas :
·
Lengkapi
pengkajian nutrisi
·
Monitor
makanan atau cairan yang dikonsumsi dan hitung kalori setiap harinya
·
Tentukan
pemilihan makanan dengan mempertimbangkan budaya dan agama pasien
·
Identifikasi
tentang kebutuhan enteral tube feeding
·
Monitor
kesesuaian asupan makanan
4. Nutritional
monitoring
Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien
untuk mencegah atau mengurangi malnutrisi
Aktivitas :
·
Timbang
berat pasien dengan interval tertentu
·
Monitor
turgor kulit
·
Monitor
mual dan muntah
·
Monitor
tingkat energi, kelemahan, dan kelelahan
·
Monitor
kemerahan, bengkak, dan pecah-pecah pada bibir
Diagnosa 3.
Kekurangan
volume cairan
Domain 2 :
Nutrisi
Kelas 5 :
Hidrasi
Definisi :
Penurunan cairan intravaskular, interstisial dan/ atau intraselular. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan tanpa perubahan pada natrium.
Batasan
karakteristik :
· Penurunan
tekanan darah
· Kulit
kering
· Penurunan
berat badan
· Kelemahan
NOC
1.
Vital
Signs (Moderately deviation from normal range – No deviation from normal range)
Definisi:
tingkat dimana temperatur, nadi, respirasi, tekanan darah dalam keadaan normal
Indikator:
· Temperatur
badan
· Respiratory
rate
· Tekanan
darah
· Denyut
nadi
2.
Hydration
(Substantially compromised – Mildly compromised)
Definisi:
kecukupan air pada intracellular dan ekstracellular di tubuh
Indikator:
·
Turgor
kulit
· Kelembapan membran mukus
· Perfusi
jaringan
· Penurunan
tekanan darah
NIC
1.
Electrolyte management
Definisi :
peningkatkan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi yang disebabkan
oleh level serum elektrolit yang tidak normal
Aktivitas :
· Monitor
level serum elektrolit yang abnormal
· Monitor
manifestasi dari ketidak seimbangan elektrolit
· Pertahankan
kepatenan jalan IV
· Berikan cairan, sesuai kebutuhan
· Beritahu pasien atau keluarga pada modifikasi makanan
· Berikan suplemen elektrolit (oral, IV, NG)
· Ajari pasien atau keluarga tentang tipe, penyebab, dan
treatment ketidakseimbangan elektrolit
2.
Intravenous therapy
Definisi :
pemberian dan monitor cairan intravena dan pengobatan
Aktivitas :
·
Beritahu
pasien tentang prosedur
·
Periksa
cairan : tipe, jumlah, tanggal kadaluarsa, karakter cairan
·
Terapkan
5 benar untuk memulai infuse atau pengobatan (benar obat, dosis, pasien, rute,
frekuensi)
·
Monitor
tanda-tanda vital
· Catat intake dan output
3.
Fluid
/ electrolyte management
Definisi
: pengaturan dan pencegahan komplikasi dari perubahan level cairan dan
elektrolit
Aktivitas
:
·
Berikan
cairan, sesuai dengan kebutuhan
·
Monitor
cairan yang hilang (perdarahan, muntah, diare, takipnea)
·
Kaji
membrane buccal, sclera, dan kulit pasien untuk indikasi perubahan keseimbangan
cairan dan elektrolit (kering, sianosis, jaundis)
·
Monitor
manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
·
Monitor
tanda-tanda vital
·
Monitor
hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (hematokrit, BUN,
albumin, total protein)
·
Siapkan
infuse intravena yang sesuai
·
Konsultasikan
dengan dokter jika tanda dan gejala ketidak seimbangan cairan dan elektrolit
menetap atau memburuk
0 komentar:
Posting Komentar